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無創(chuàng)人工通氣(niv)是指無需建立人工氣道的人工通氣方法，包括通過鼻(面)罩、鼻枕或接口器等連接患者的無創(chuàng)氣道內(nèi)正壓通氣(nippv) 和胸外負(fù)壓通氣。

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在急性呼吸衰竭中，niv可以減少氣管插管或氣管切開率及其相應(yīng)的并發(fā)癥；在慢性呼吸衰竭中，niv可減少呼吸機(jī)的依靠，進(jìn)步患者的生活質(zhì)量。本文針對niv的原理、設(shè)備、方法和應(yīng)用程序進(jìn)行闡述以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

人工通氣是目前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭常用的有效方法。常規(guī)的人工通氣需要氣管插管或氣管切開(有創(chuàng)通氣)，給患者帶來一定痛苦，亦會引起多種并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等)。隨著醫(yī)  學(xué)的發(fā)展，臨床上開始使用無創(chuàng)人工通氣的方法。無創(chuàng)通氣(niv)是指無需建立人工氣道的人工通氣方法，包括胸外負(fù)壓通氣(npv)和無創(chuàng)氣道內(nèi)正壓通(nippv)等。近10多年來，無創(chuàng)通氣已經(jīng)成為治療呼吸衰竭的重要手段之一。

1、niv的基本原理

呼吸運動的驅(qū)動力是經(jīng)肺壓，其為口腔壓與胸膜腔壓力的差值。通過增加口腔壓或降低胸膜腔壓，均可增加經(jīng)肺壓，起到輔助通氣的效果。nippv與有創(chuàng)通氣相似，可通過增加氣道內(nèi)正壓增加呼吸流量和容量或改變肺容量；npv則是通過胸腔外的負(fù)壓，降低胸膜腔的壓力，從而起到輔助通氣的作用。

無論是nippv或npv，終極目標(biāo)是：

(1)恢復(fù)適當(dāng)?shù)臍怏w交換，即維持較理想的通氣和氧合水平，避免人體重要器官的功能受損；

(2)減輕或代替過重的呼吸肌負(fù)荷，讓疲憊或衰竭的呼吸肌盡快恢復(fù)功能；

(3)維持心血管功能穩(wěn)定。

2、niv的設(shè)備與方法

目前用于臨床的無創(chuàng)人工通氣方法有：胸外負(fù)壓通氣、氣道內(nèi)正壓通氣、腹部按壓通氣和搖動床。由于腹部按壓和搖動床僅可用于神經(jīng)肌肉疾患(肺本身是正常的) 引起的呼吸衰竭，且輔助通氣效果較差。所以，臨床上常用的為氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣。

2.1 胸外負(fù)壓通氣(npv) npv用一個筒狀或殼狀外殼圍繞胸腹部，通過產(chǎn)生負(fù)壓擴(kuò)張胸廓產(chǎn)生吸氣作用，呼氣過程可以是被動的(外殼內(nèi)壓力回復(fù)為大氣壓)或通過相應(yīng)的胸外(外殼內(nèi))正壓輔助呼氣。其輔助呼吸的作用與應(yīng)用負(fù)壓的大小、波形、持續(xù)時間及作用的體表面積有關(guān)；亦受患者呼吸系統(tǒng)有效順應(yīng)性的影響。1928年首先用于臨床的呼吸機(jī)是一種負(fù)壓呼吸機(jī)——鐵肺。鐵肺圍繞人體除頭部外的部分，在胸外給予間歇負(fù)壓吸引作用，使胸廓膨脹，帶動肺的呼吸運動。目前臨床上應(yīng)用的負(fù)壓呼吸機(jī)主要有3大類：便移式肺(porte—lung)、包埋式肺(pulmowrap)和胸甲  式肺(chest sheh)。

便攜式肺的工作原理與鐵肺基本上一致，只是用有機(jī)玻璃等代替鐵筒。包埋式肺的設(shè)計特點是用一網(wǎng)格狀的筒包繞胸腹部，再讓患者穿一件不透風(fēng)的防水衣，縛住袖、衣領(lǐng)、衣腳部以減少漏氣；胸甲  式肺的設(shè)計特點是胸腹前側(cè)壁用一胸甲  狀物包繞，胸外負(fù)壓只作用于前胸腹壁。

2.2、無創(chuàng)正壓通氣(nippv) nippv是通過接口器，鼻罩或面罩等方式連接患者與呼吸機(jī)的正壓通氣，�？催_(dá)到與有創(chuàng)正壓通氣類似的效果。nippv的應(yīng)用已有20多年的歷史。近10年由于慢性呼吸衰竭患者的增多，nippv得到更多的重視。

隨著應(yīng)用經(jīng)驗的積累、通氣方式和連接方法的改進(jìn)，其已成為治療早期和慢性呼吸衰竭的重要手段。

2.2.1、連接方式 常用的連接呼吸機(jī)的方式有接口器、鼻罩和面罩等。連接的舒適性、緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受程度影響很大，還要留意無效腔的大小(增加的無效腔可引起co2的重復(fù)呼吸)、應(yīng)用的簡便性、安  全性等題目。接口器連接簡便，無效腔小，但需要患者用力咬住，壓力高時唇周和鼻孔處會漏氣，通常僅可用于清醒者，睡眠過程中不宜應(yīng)用。目前也有按患者唇齒外形做的個人專用接口器，可增加其密封性和舒適性。鼻罩的連接方式效果較好。目前常用的自封式硅膠鼻罩連接簡便舒適，耐受性好。通常無效腔量為60 ml，且不影響咳嗽、吐痰或講話。但多數(shù)患者進(jìn)睡后無法保持口腔的密閉而漏氣，影響通氣效果。全面罩能將口鼻罩住，避免了因張口而漏氣的題目。常用的氣墊式面罩通過橡膠帶或粘貼帶連接，應(yīng)用方便舒適，密封性良好，輔助通氣效果較好。但無效腔較大(100 ml左右)，而且干擾患者的講話或吐痰，耐受性不如鼻罩好，亦有可能增加胃脹氣和誤吸的機(jī)會。其他的連接方式尚有鼻孔連接囊管、唇封(lipsea1)等。目前尚無法猜測每位患者應(yīng)用哪一種連接器好，建議備用各種類型的連接器讓患者試用。

2.2.2、通氣模式 用于有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可用于nippv。nippv通常為輔助通氣，所以，宜選用輔助通氣模式。在輔助通氣過程中， 同步觸發(fā)的靈敏度對通氣效果影響很大。要選用同步性能好的呼吸機(jī)和通氣模式。臨床應(yīng)用的經(jīng)驗和現(xiàn)有的資料表明，流量(flow)觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。一些新的觸發(fā)方式，如流量自動追蹤(auto—flow track)、體表呼吸感應(yīng)等技術(shù)已應(yīng)用于臨床，有可能提供更好的同步觸發(fā)，但尚未經(jīng)過系統(tǒng)的臨床論證。另外，接受nippv治療的患者多數(shù)是清醒的，所以要留意患者感覺是否舒適。盡管容量轉(zhuǎn)換、壓力控制或時間轉(zhuǎn)換等通氣模式均可用于nippv，但目前最常用的模式是壓力支持通氣(psv)。psv時，每次吸氣的潮氣量、吸氣流速、吸氣時間和呼吸頻率是由患者的吸氣努力、呼吸系統(tǒng)阻力和壓力支持水平共同決定的，其同步性好，患者感覺舒服。其缺點是沒有通氣量的保證。近期也有試用一些新的通氣模式進(jìn)行nippv治療，主要目的是保存psv 良好同步性的同時保證通氣量。這些通氣模式包括壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換(prvc)和壓力增強(qiáng)通氣(pressure augmented ventilation)。

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